以下よりダウンロードしてご使用していただけます。

初診の患者様へ

問診票はご自宅で記載いただきまして、初診の来院時にご提出くださいませ。紹介状も来院時にお預かりいたします。

女性用問診票
　　  ※必ず両面記載をお願いします。

男性用問診票

 

凍結保存されている患者様へ

凍結保存期間は1年間となります。期限が近付きましたら更新の手続きをお願い致します。
保存期限が近付きましたら当院から書類を郵送させていただきます。
以下からもダウンロードして使用いただけます。

☆凍結受精卵

　凍結受精卵（胚）の凍結保存期間延長同意書　

　凍結受精卵（胚）の凍結保存中止、廃棄同意書

☆凍結精子

　凍結精子の凍結保存期間延長同意書

　凍結精子の凍結保存中止、廃棄同意書

☆未受精卵子

　未受精卵延長同意書

　未受精卵廃棄同意書