メニュー

各種同意書、様式

以下よりダウンロードしてご使用していただけます。

初診の患者様へ

問診票はご自宅で記載いただきまして、初診の来院時にご提出くださいませ。紹介状も来院時にお預かりいたします。

女性用問診票 No.1(表) No.2(裏) 
    ※必ず2枚記載をお願いします。

男性用問診票

男性不妊外来用問診票

 

凍結保存されている患者様へ

凍結保存期間は1年間となります。期限が近付きましたら更新の手続きをお願い致します。
保存期限が近付きましたら当院から書類を郵送させていただきます。
以下からもダウンロードして使用いただけます。

☆凍結受精卵

 凍結受精卵延長同意書 

 凍結受精卵廃棄同意書

☆凍結精子

 凍結精子延長同意書 

 凍結精子廃棄同意書

☆未受精卵子

 未受精卵延長同意書

 未受精卵廃棄同意書

 

▲ ページのトップに戻る

Close

HOME